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Questions d’éthique

Des articles concernant l’éthique médicale - autrement dit, les questions morales qui se posent à tous les médecins. Enfin, que tous les médecins devraient se poser, à mon humble avis...



La circoncision : rituel ou mutilation ?
par Martin Winckler - 28 mai 2013

A la lecture de l’article sur le décalottage (Touche pas à mon prépuce !), une lectrice fidèle du site m’interpelle sur un sujet très polémique :

Qu’en est-il de la circoncision ? Que le motif soit religieux ou hygiénique (au passage, est-ce vrai qu’aux USA la majorité des hommes sont circoncis à la naissance pour des raisons d’hygiène), peut on considérer qu’il s’agit d’une mutilation ?

En d’autres termes, quels en sont les effets ? Y-a-t-il une perte de sensibilité du pénis qui diminuerait le plaisir ? Certaines personnes disent que c’est comparable à une excision ; a priori, l’amalgame me semble exagéré, mais je m’interroge...

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Edito
Qu’est-ce qu’un patient "responsable" ? Qu’est-ce qu’un soignant respectueux ?
par Marc Zaffran/Martin Winckler - 11 janvier 2013

La polémique actuelle sur les pilules de 3e génération (et les incompétences d’un grand nombre de médecins français en matière de contraception) me conduit à remettre à la une un article datant de septembre 2011. Il n’y est pas question de contraception mais des relations entre une patiente diabétique, sa maladie chronique et les médecins qui l’entourent. Pour autant, les questions soulevées sont parfaitement pertinentes pour le débat actuel : une relation de soin ne se réduit pas à ce que l’un(e) "suive les instruction/prescriptions" de l’autre.


La « responsabilité » du patient face aux questions qui le concernent est une tarte à la crème des discours de santé. Elle soulève des interrogations multiples, dont j’aimerais aborder certaines ici. Il n’est pas question d’épuiser le sujet, mais de l’aborder d’une manière (j’espère) un peu plus fraîche.

La première question qui se pose est : que signifie l’expression « patient responsable » ?

La plupart des gens répondront probablement quelque chose comme : « un patient qui prend sa santé en charge et suit les instructions du médecin et/ou les recommandations généralement énoncées au sujet du problème de santé spécifique. Exemple : un obèse « responsable » suit son régime comme il faut pour perdre du poids ; un diabétique « responsable » fait ses dosages de glycémie au rythme prescrit et régule son alimentation selon les règles qui lui ont été indiquées/enseignées ; une femme enceinte « responsable » se rend à tous les rendez-vous de suivi de sa grossesse. (On pourrait ajouter : "Une utilisatrice de contraception "responsable" s’en remet sans discuter à ce que lui a prescrit son gynécologue"....)

Autrement dit, d’après cette définition, un patient (et, a fortiori, un malade) qui ne suit pas les instructions ne saurait être « responsable ». Ainsi, le diabétique qui ne fait pas ses dosages de glycémie ne peut pas présenter à son médecin un carnet de suivi à jour ; ce qui complique la tâche du vaillant praticien lors de la consultation de contrôle. Remplacez « diabétique » par « cancéreux », « rhumatisant », « femme enceinte » ou « patient souffrant d’hypertension » et « dosages de glycémie » par « chimios », « séances de kiné », « échographies » ou « régime sans sel » et vous verrez que la phrase est stéréotypée et peut désigner n’importe quelle situation de médecine courante.

(Et la femme qui discute ou refuse une prescription de pilule de 3e génération de son gynécologue est non seulement irresponsable mais manque considérablement de respect envers le gynécologue diplômé dont elle a payé la consultation au prix fort.)

Cette vision des choses est, déjà, en soi, biaisée et malsaine. Pourquoi ? Parce qu’elle présuppose, pour commencer, que les patients ne sont pas spontanément « responsables » et qu’ils ne le sont qu’à la stricte condition d’obéir scrupuleusement aux instructions qui leur ont été données, et ensuite que ces instructions représentent la seule option possible (et/ou souhaitable) pour eux. Autrement dit : tous ces gens qui votent, qui ont le permis de conduire, un carnet de chèques, une famille et un emprunt de vingt-cinq ans pour payer la maison qu’ils ont fait construire cesseraient d’être "responsables" quand ils décident de ne pas aller voir leur médecin, ou de ne plus se plier à ses instructions.

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Euthanasie, suicide assisté : le rapport Sicard
par Marc Zaffran/Martin Winckler - 19 décembre 2012

Lorsque j’ai entendu dire que le Président Hollande avait confié à Didier Sicard une commission de réflexion sur la fin de vie (après s’y être engagé comme candidat alors qu’on ne lui avait rien demandé) j’ai repensé à l’engagement de Mitterrand sur la peine de mort.

Je me suis dit : "Tous les hommes d’état veulent laisser la marque de leur passage, par des lois, des décisions, des monuments. Hollande a fait de l’euthanasie une question personnelle. S’il demande un rapport, c’est qu’il a une idée derrière la tête. Et s’il a choisi Sicard (président de la Commission Nationale d’Ethique, ce qui en impose à tout le monde), ce n’est probablement pas par hasard. Ils en ont déjà parlé... C’est comme ça que ça se passe, en France. On en parle "entre membres de l’élite" et ensuite on fait comme si on avait décidé de se pencher sur la question. "

Mais à vrai dire, jusqu’à hier, je n’y croyais qu’à moitié. A cause de la mentalité rétrograde du monde médical français (que je dénonçais dans cet article-ci) en 2003 puis dans cet autre article en 2008.

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Rappel
Peut-on légiférer sur l’euthanasie en France ?
En 2003, on ne pouvait pas... - 19 décembre 2012

Le rapport de la commission Sicard publié fin 2012 vient de rappeler que le monde médical et institutionnel français est encore extrêmement fermé à toute réflexion sur les questions de la fin de vie quand il s’agit de donner la parole aux premiers intéressés.

Le 19 décembre 2002, sur France Inter, je lisais la chronique suivante :

" Comment avez-vous choisi de mourir ? "

Cette question me traverse l’esprit de temps en temps, et particulièrement depuis que j’entends parler de Vincent Humbert, ce jeune homme tétraplégique à la suite d’un accident de voiture, qui vient d’écrire au président de la République pour lui dire qu’il voulait mourir.

Et je me dis que si la question de l’euthanasie suscite des réactions aussi fortes c’est parce que, très souvent, et de manière assez absurde, on demande aux médecins de résoudre le problème.

Mais les médecins ne deviennent pas soignants pour tuer des gens. L’idée qu’on vote une loi qui puisse implicitement ou explicitement faire d’eux des donneurs de mort les scandalise.

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Les médecins maltraitants
Imposer la nudité intégrale à un(e) patient(e), est-ce une maltraitance ?
par G. et Martin WInckler (Dr Marc Zaffran) - 4 septembre 2012

Il y a quelques mois déjà, G., une internaute m’écrivait au sujet de l’habitude qu’ont certains gynécologues d’exiger la nudité intégrale de leurs patientes pour les examiner. Je n’ai pas pu donner suite à cet échange par manque de temps, mais l’heure est venue. Plutôt que d’écrire un texte synthétique, comme j’en avais l’intention, j’ai retravaillé cet échange et je le retranscris ici sous la forme d’un dialogue. Il me semble qu’il restituera plus fidèlement les interrogations de beaucoup de femmes et ma position à l’égard de ces questions.
MW


Il semblerait que certains gynécos, plus particulièrement les femmes gynécos demandent, pour ne pas dire exigent, que la patiente soit entièrement nue pour toute la durée de l’examen gynécologique complet, soit donc avec palpation des seins également.
Est-ce vraiment fréquent ? Les femmes gynéco sont-elles, à votre connaissance, vraiment plus « radicales » que les hommes à ce niveau ou est-ce une « idée reçue » ?
Si la patiente refuse cette nudité intégrale, le médecin est-il en droit de refuser de pratiquer l’examen ?
Si oui, que faire ?

Comment faire pour ne pas céder à cette exigence (peur de paraitre puérile, pudibonde, timidité, etc.) ? Bon nombre parlent de refuser (borée par exemple), mais est-ce si simple, compte tenu de l’ascendant et/ou autorité prétée au médecin, ou, tout simplement, de son statut de « médecin qui ne s’aperçoit même plus de la nudité des patient(e)s ?

Ce problème ne se pose pas aux Etats-Unis ou en Angleterre, pourquoi en est-il ainsi en France ? Les anglo-saxons parlent de la préservation de la dignité, il ne s’agit pas seulement de pudeur.
Je pense que la réponse à ces questions peut intéresser bon nombre de femmes qui n’osent pas s’opposer à l’exigence du médecin à ce niveau, en arrivant peut-être même à se faire « une raison » tout en subissant quitte à s’en rendre malade des semaines à l’avance, voire même peut-être en finissant par renoncer à aller consulter ?

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Soigner, c’est partager
par Marc Zaffran/Martin Winckler - 19 mars 2011

Le 15 mai 2006 à Québec, j’ai été invité à m’exprime devant l’assemblée du congrès mondial de la SIDIIEF, la société internationale des infirmiers et infirmières francophones.
Pour des raisons que je serai amené à expliciter dans un proche avenir, le sujet de cette conférence est plus que jamais d’actualité. C’est la raison pour laquelle je la republie en une. Il n’y a que quelques détails à modifier (je ne suis plus médecin hospitalier en France, mais chercheur en éthique à l’Université de Montréal, et je vis désormais au Québec) mais l’essence même de ce texte est non seulement constamment présent en moi aujourd’hui, il est aussi sur le point de trouver des échos et une concrétisation dans un
projet dont je rêve depuis trente ans et auquel je viens d’être généreusement associé par ses concepteurs. C’est à eux que je dédie ce texte, ainsi qu’à toutes celles et ceux qui m’ont accueilli au Québec ou soutenu en France. MZ/MW


Je suis médecin et écrivain. Ma pratique médicale - je suis généraliste dans un centre de planification à l’hôpital du Mans, en France - nourrit mes romans et mes essais. Mais lorsque j’écris, j’ai le plus souvent le sentiment de travailler seul dans mon coin et de tourner en rond. Une conférence comme celle-ci me donne le sentiment très gratifiant d’appartenir à une communauté.

C’est pourquoi le contenu de cette conférence - Soigner, c’est partager - n’est pas une simple formule. Je le qualifierais plutôt de profession de foi. Ceci, sans mysticisme aucun car, comme le chantait avec humour le regretté Mouloudji - je suis « athée, ô, grâce à dieu ». Mais à défaut de mysticisme cette profession de foi est teintée de beaucoup de conviction car - comme toutes les personnes présentes j’en suis persuadé - j’ai foi en ma profession.

Je passerai ici très vite sur un préalable qu’il me faut souvent répéter en France, mais qui me paraît aller de soi ici tant il est présent dans l’esprit des conférences que j’ai entendues ce matin : soigner n’est pas, ne peut pas être, n’est jamais une relation de pouvoir. Le soin est antinomique et incompatible avec l’exercice du pouvoir. Et ceci pour une raison très simple : le soin est destiné à celui qui souffre et n’appartient pas à celui qui le délivre. Ce n’est ni une récompense qu’on accorde, ni une punition qu’on inflige. Il ne peut être ni délivré sous condition, ni marchandé, ni imposé. Pour prendre toute sa valeur, le soin doit être proposé sans réserves et accepté - ou refusé - librement.

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Relation de soin, témoignage et confidentialité
par Marc Zaffran/Martin Winckler - 15 mai 2009


Un courrier reçu il y a quelques mois, m’a conduit à réfléchir aux écueils éthiques que peut rencontrer le soignant qui témoigne de son expérience, que ce soit par la fiction, par un récit documentaire ou des mémoires, ou par l’intermédiaire du cinéma ou de la télévision. Un certain nombre de choses qui me paraissent évidentes ne vont, évidemment, pas de soi pour tout le monde, et quand on pense tout seul dans son coin, il est facile d’avoir des certitudes. Toutes les réactions sont donc les bienvenues.

« Est-ce que vos patients se sont reconnus ? »

On m’a souvent demandé si « mes patients » s’étaient reconnus en lisant La Maladie de Sachs, roman qui retrace la vie quotidienne d’un petit village et du médecin généraliste qui y exerce. Cette question m’a toujours à la fois étonné et fait sourire.

Elle m’etonne d’abord parce que LMDS est clairement un roman, c’est-à-dire un ouvrage de fiction. Le terme figure sur la page, le principal protagoniste, même s’il véhicule mes valeurs, n’est pas moi, ni par l’âge, ni par la vie personnelle, ni par la psychologie (je me marre beaucoup plus que lui). Les figures de son entourage sont parfois inspirées par certains de mes proches, mais ceux-ci n’ont pas vécu ce que je fais vivre aux personnages de ce livre et du roman suivant qui les met en scène, Les Trois Médecins.

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En relisant le "serment d’Hippocrate"
un commentaire en trois mouvements, par Martin Winckler - 29 septembre 2008

Premier mouvement : une chronique sur arteradio.com

Le fait que tous les étudiants en médecine prononcent le serment d’Hippocrate avant de - et peut-être pour - devenir médecins est présenté comme un événement-clé de la formation médicale. C’est vrai dans la mesure où cette prestation de serment est un rituel extrêmement ancien - Hippocrate, le plus ancien médecin et chirurgien connu, vivait dans la Grèce de l’Antiquité - et où elle clôt symboliquement la formation. Mais en général, les non-médecins ne connaissent pas la teneur du serment... et peu de gens le commentent. Aujourd’hui, je vais vous le lire, et vous dire ce que j’en pense.

Le serment commence par : " Je jure par Apollon médecin, par Esculape, Hygie et Panacée, tous les dieux et toutes les déesses, je les prends à témoin que je remplirai, suivant mes forces et ma capacité, le serment et engagement suivant..." C’est donc un serment équivalent pour l’époque du fait de prêter serment sur la Bible comme on l’a fait longtemps en Europe et comme on le voit faire régulièrement dans les séries télévisées américaines aujourd’hui. C’est un serment religieux.

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Mourir est une décision trop importante pour qu’on la confie aux médecins
par Martin Winckler - 14 mars 2008

La question du suicide assisté devrait être simple : une personne atteinte d’une souffrance physique et/ou morale impossible à guérir et à soulager décide de mettre fin à ses jours. Au lieu de se défenestrer, de se pendre, de se tirer une balle dans la tête ou d’absorber des substances toxiques au petit bonheur la chance - toutes méthodes extrêmement violentes pour l’entourage et susceptibles de la laisser profondément dépendante sans pour autant la tuer - cette personne demande à un médecin de l’aider à mourir à un moment choisi et de manière indolore. Il existe pour cela un certain nombre de protocoles médicamenteux. Seul obstacle : en France, un médecin n’a pas le droit d’aider un patient à mourir, fût-ce simplement en lui délivrant une prescription. La loi et le code de la santé publique le lui interdisent.

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" Tact et mesure "
par Martin Winckler - 5 janvier 2008

La notion de « tact et mesure » figure dans le Code de la Santé Publique (CSP) dans un article que tout médecin se doit de connaître. Le voici :

Article R4127-53
Les honoraires du médecin doivent être déterminés avec tact et mesure, en tenant compte de la réglementation en vigueur, des actes dispensés ou de circonstances particulières.
Ils ne peuvent être réclamés qu’à l’occasion d’actes réellement effectués. L’avis ou le conseil dispensé à un patient par téléphone ou par correspondance ne peut donner lieu à aucun honoraire.
Un médecin doit répondre à toute demande d’information préalable et d’explications sur ses honoraires ou le coût d’un traitement. Il ne peut refuser un acquit des sommes perçues.
Aucun mode particulier de règlement ne peut être imposé aux malades.

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