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En France, beaucoup de spécialistes devraient apprendre l’humilité
par Martin Winckler (Dr Marc Zaffran)
Article du 3 janvier 2013

Comme l’affaire du Mediator, le débat autour des pilules de 3e génération met en évidence plusieurs problèmes majeurs du système de santé français. Petit inventaire.

Des médecins peu ouverts sur l’extérieur

La formation pharmacologique des médecins français est, au mieux, médiocre. Ceci, en raison du financement à 99% de la presse médicale par l’industrie pharmaceutique, en raison du manque de rigueur scientifique des facultés de médecine et de leurs enseignants qui ne voient pas plus loin que le bout de leurs dogmes.

En raison, aussi, de l’incapacité antédiluvienne de ces professionnels à accepter que l’information scientifique est publiée en langue anglaise et qu’il faut soit la lire dans la langue d’origine, soit aller lire les traductions sur les sites canadiens – donc, en dehors de l’hexagone.

Être un scientifique, c’est s’ouvrir au monde, or un grand nombre de médecins français ne connaissent que le petit univers égocentrique et phobique que leur ont imposé leurs profs de faculté et leurs patrons hospitaliers. De plus, ils n’acceptent pas de communiquer entre eux.

S’ils acceptaient de s’interroger et de s’ouvrir aux autres, ils ne diraient plus qu’on ne doit pas poser un DIU (stérilet) à une femme sans enfant, que les anti-inflammatoires inactivent les DIU ou que les pilules de 3e génération sont "plus sûres" que les autres. Mais beaucoup de médecins français disent encore beaucoup de conneries – et ça ne concerne pas seulement la contraception, hélas.

Une attitude paternaliste

L’attitude d’un grand nombre de médecins français est paternaliste – autrement dit : ils prennent les patient(e)s pour des incapables à qui ils se sente le devoir de dire comment baiser, comment mettre ou non des enfants au monde, comment manger, comment vivre. Ces parangons de vertu médicale sont persuadés qu’ils savent mieux que les patient(e)s ce qui est bon pour eux/elles.

Ce n’est pas seulement vaniteux et insultant. C’est contre-productif et ça contribue à altérer la nécessaire relation de confiance dont tout patient a besoin. Car comment faire confiance à un médecin qui vous traite comme un(e) imbécile et se comporte comme un père fouettard ou une mère maquerelle ?

En France, un trop grand nombre de médecins continuent à ignorer (ou à refuser) leurs obligations éthiques et professionnelles élémentaires : accueillir les questions des patient(e)s, partager ce qu’ils savent avec tous ceux/toutes celles qui le demandent ; se renseigner quand ils ne savent pas.

Pire : ils n’ont pas l’air d’avoir compris que, de toute manière, les patients partageront — avec ou sans eux. Beaucoup de femmes françaises lisent l’anglais, trouvent des infos ailleurs que sur les sites des gynécologues obstétriciens français, et les partagent sur les sites et les médias sociaux. Les professionnel(le)s qui s’en offusquent ne sont pas seulement réactionnaires, ils sont stupides.

Mais comment s’en étonner, quand on voit la manière dont on leur a bourré la tête ?

Des patient(e)s frustré(e)s

La colère déclenchée par la plainte de Marion Larat et celles qui ont suivi n’est pas seulement née des accidents sous pilule de 3e génération. Elle est le produit d’une frustration beaucoup plus large ressentie par les femmes, qui ne se sentent pas écoutées par ceux et celles-là même qui prétendent "les soigner".

Depuis dix ans et la création de mon site personnel, j’ai reçu des milliers messages de femmes me racontant les humiliations qu’elles subissent chaque jour, dans toute la France.

On refuse de leur poser un DIU ou un implant sans raison scientifique valable, on leur refuse une ligature de trompes pour des raisons idéologiques ou des pseudo-motifs "psychologiques" ineptes, on leur interdit une grossesse parce qu’elles ont plus de 40 ans ou on les culpabilise à 35 de ne pas vouloir d’enfants, on les accuse de se retrouver enceintes par négligence ou par "acte manqué", on les engueule parce qu’elles utilisent une "Mooncup" ou préfèrent une contraception naturelle.

On les regarde de haut parce qu’elles choisissent d’avorter ou au contraire refusent d’avorter d’un enfant trisomique ; on leur dit qu’elles sont folles quand elles décident d’accoucher chez elles ou pusillanimes quand elles veulent déambuler librement dans la salle de travail entre leurs contractions ; on leur dit tantôt qu’il ne faut pas allaiter, tantôt qu’il faut sans se préoccuper de ce qu’elles préfèrent.

On leur fait la morale parce qu’elles ont contracté une chlamydiae ou parce qu’elles ont plusieurs partenaires – on les traite d’anormales parce qu’elles sont lesbiennes ou vierges ; on les traite d’inconscientes lorsqu’elles n’ont pas vacciné leur fille contre le HPV ; on les menace de mort parce qu’elles ne font pas un frottis par an et une mammographie dès l’âge de 40 ans.

Et surtout, surtout, on ne cherche pas à comprendre ce qu’elles demandent, on n’écoute pas leurs questions et on n’y répond pas.

Des femmes en colère

Bref, beaucoup trop de médecins français se comportent avec les femmes qui les consultent d’une manière non professionnelle, moralement inacceptable et, il faut bien le dire, très conne. L’attitude désinvolte, ignorante et aveugle à l’égard de la prescription des pilules de 3e génération n’est que la partie émergée de l’iceberg, et elle serait restée cachée si elle n’avait pas provoqué des accidents catastrophiques.

Ce qui met les femmes en colère, c’est qu’on les traite avec mépris. Et elles ont raison d’être en colère. Et ça ne va pas s’arrêter avec le déremboursement des pilules de 3e génération. Ça ne s’apaisera que lorsque la norme de comportement de la part de la majorité des médecins ne sera plus le mépris, mais le respect. Ça ne s’apaisera que lorsque les médecins insultants s’inclineront et présenteront leurs excuses et changeront de comportement.

Du respect pour les patient(e)s, beaucoup de médecins en ont. Singulièrement, ce respect est plus répandu parmi les généralistes – qui prescrivent moins et écoutent plus que les spécialistes, malgré leur surcharge de travail, malgré leur sous-rémunération et malgré le mépris dans lequel ils sont tenus par trop de spécialistes.

Mais est-ce surprenant ? Quand on vit au milieu des personnes qu’on soigne, quand on ne ferme pas sa porte à 19 heures le vendredi pour partir en weekend, quand on répond personnellement au téléphone et quand on ne refuse pas d’entendre une femme dire "Je n’ai plus de désir depuis que j’ai repris une contraception hormonale, je voudrais me faire poser un DIU au cuivre", c’est parce qu’on ne pense pas que ce genre de déclaration est nul et non avenu, mais parce qu’on est un soignant.

La colère des femmes s’apaisera quand la majorité des médecins se comporteront en soignants.

Un clivage entre généralistes et spécialistes

Le clivage est grand entre, d’une part, patient(e)s et soignants de terrain (généralistes, infirmières, sages-femmes et spécialistes investis) et, d’autre part, les professionnels de santé qui se prennent pour le sel de la terre et traitent comme de la merde ceux qui ne sont pas admis avec eux dans la salière.

Ce clivage explique non seulement que la contraception ne soit pas enseignée de la même manière aux étudiants en médecine générale et aux gynécologues (on ne va pas mélanger les torchons et les serviettes, n’est-ce pas ?) mais aussi qu’elle ne soit pas enseignée du tout de manière scientifique aux gynécologues.

La contraception, c’est ce qu’on appelle des soins primaires, des soins de première ligne ; c’est comme la prévention des maladies infectieuses par le lavage des mains et les conseils alimentaires "dédramatisants" pour la femme enceinte, le nourrisson ou la personne âgée qui n’a pas d’appétit. C’est du soin au quotidien.

Or, ça n’intéresse pas les spécialistes, qui préfèrent se consacrer aux maladies graves et à la procréation médicalement assistée – ou à des activités lucratives mais nécessitant un engagement minimum (frottis annuel et renouvellement de pilule, par exemple).

Si les gynécologues ont prescrit des pilules de 3e génération à tire-larigot [1], c’est non seulement parce qu’ils gobent sans discuter le discours industriel, mais aussi parce que la contraception, ils s’en foutent et ça les gave. Et c’est pour les mêmes raisons qu’un grand nombre refusent aussi encore de pratiquer des ligatures de trompe ou des stérilisations tubaires pourtant permises par la loi, librement, à toute personne majeure depuis 2001 !!! Les demandes, les problèmes concrets des femmes ne les concernent pas.

Les limites du "tout pilule"

L’attitude "tout pilule" des spécialistes français résulte de la conjonction de tous ces éléments : formation non scientifique, manque de respect, ignorance des besoins des patientes, réticence à s’engager à leurs côtés, refus de partager le savoir (et, pour le partager efficacement, de le mettre à jour quotidiennement).

S’ils prescrivent des pilules plutôt que des DIU ou des implants, c’est à la fois parce qu’ils n’y connaissent rien, parce qu’ils ne cherchent pas à rendre service, et parce que les efforts que ça nécessite (poser un DIU, poser et retirer un implant, ça prend un peu plus de temps que marquer "pilule" sur une ordonnance) les fatiguent. Ils ne voient pas l’intérêt pour eux ; alors, pourquoi satisfaire les femmes, franchement ?

Ce qui mine la profession médicale dans son ensemble, ce n’est pas seulement la compétence individuelle variable de ses membres (il y a des praticiens très compétents et d’autres qui ne le sont pas, dans tous les pays), c’est l’attitude qu’adoptent un trop grand nombre de médecins au cours de la formation qu’on leur délivre en faculté.

À commencer par l’idée qu’ils sont supérieurs au commun des mortels parce qu’ils sont médecins. Et, lorsqu’ils sont spécialistes, la certitude d’être supérieurs aux autres médecins parce qu’ils sont spécialistes.

Apprendre l’humilité

Mais devenir médecin, ça ne consiste pas seulement à se valoriser par un diplôme et des titres. Devenir médecin, ça implique (ça devrait imposer, moralement) de s’engager et de se mettre aussi au service de la collectivité. De s’engager à soigner. Et soigner, ça n’est pas une relation de pouvoir ou de supériorité mais de soutien et d’aide. Ça exige de se sentir l’égal de celles et ceux qu’on soigne, ça demande de l’humilité.

L’humilité, trop de médecins français n’en ont pas. Quand le modèle d’enseignement facultaire aura changé, peut-être la majorité des praticiens qui sortiront de fac seront-ils capables de se mettre à la place de celles et ceux qu’ils soignent et de remettre en cause leurs certitudes.

Jusqu’à ce jour bien lointain, les femmes – et les hommes qui ne tarderont pas à donner de la voix eux aussi – seront en colère. Cette colère leur permettra de faire la différence entre ceux qui les respectent et ceux qui les méprisent - car ceux qui les méprisent prendront leur colère de haut, tandis que ceux qui les respectent respecteront aussi cette colère.

En attendant, la colère n’est pas près de s’apaiser.

Et pour ma part, j’en suis très heureux. Chaque médecin sélectionne, par son attitude volontaire ou non, consciente ou non, les relations qu’il établit avec les patients qu’il reçoit.

A chacun de récolter ce qu’il a semé.

Martin Winckler (Dr Marc Zaffran)


[1] Comme le montrent les chiffres publiés par la Haute autorité de santé, les spécialistes sont les principaux responsables de la sur-prescription des pilules de 3e génération. Confier la prescription de ces pilules aux spécialistes, comme l’a envisagé l’ANSM (sur les conseils d’un "expert gynéco", probablement) équivaut à confier l’utilisation des allumettes aux seuls pyromanes.

La revue "Prescrire" avait dénoncé les pilules de 3e et 4e génération (de Diane 35 à Jasmine en passant par toutes les autres) dès leur commercialisation il y a vingt ans. Les médias grand public s’en sont-ils fait l’écho ? A quelques exceptions près (Le Figaro, en 1997 et 2001 !!! sous la signature de Martine Pérez) la plupart ne l’ont pas fait mais nt joué leur rôle habituel de relais de l’industrie via les "experts" et "spécialistes" qui conseillent régulièrement les magazines féminins et la presse quotidienne.

L’information scientifique a beaucoup de mal à passer au grand jour, en France, car elle est filtrée par les "experts" – lesquels sont le plus souvent imbriqués dans des conflits d’intérêt qu’ils ne perçoivent même pas (tout statut privilégié est menacé de conflits d’intérêt). Or, trop de journalistes français s’en remettent aux "experts" pour rédiger leur article.

Si j’étais journaliste scientifique, je potasserais attentivement un sujet AVANT d’interroger le "spécialiste" qu’on m’a recommandé. C’est ce que je fais quand je ne connais rien à un sujet. J’ai le sentiment que je pose des questions plus intelligentes, et que je risque moins de me faire embobiner par mon interlocuteur.

C’est aussi ce que font les femmes : elles se renseignent d’abord, et vont interroger le médecin ensuite. Et elles ne prennent plus ce qu’il dit pour argent comptant. Et elles ont bien raison.


PPS : L’article de M. Pérez dans le Figaro en 2001 suivi de l’article de 1997.

Le Figaro, 09/11/2001 - page 12 - 10589 signes
Martine PEREZ
SCIENCES ET MEDECINE
CONTRACEPTION Les praticiens continuent à les prescrire malgré le risque de thrombose veineuse et leur prix élevé
Le paradoxe des pilules de 3e génération
Les médecins doivent-ils continuer à prescrire aussi massivement qu’ils le font, les pilules de troisième génération ? Tout récemment l’Agence européenne des médicaments, après cinq ans de polémique, a admis que ces pilules augmentaient modérément le risque de phlébite et d’embolie pulmonaire par rapport à celles dites de deuxième génération. Par ailleurs, aucune étude n’a démontré qu’elles apportaient un bénéfice clinique quelconque par rapport aux autres. Enfin, ces pilules de troisième génération sont plus chères et ne sont pas remboursées par l’assurance maladie. Le paradoxe est qu’elles sont toujours utilisées par les femmes. Selon plusieurs spécialistes, leur prescription n’est désormais justifiée qu’en deuxième intention, dans quelques situations particulières. Les recommandations des pouvoirs publics restent peu directives.
Après plus de cinq ans de polémique, le risque accru de thrombose veineuse lié à l’usage des pilules de troisième génération est désormais parfaitement reconnu par la communauté scientifique. Le 1er octobre 2001, le comité européen des spécialités pharmaceutiques, dans un rapport très documenté, rendait publiques des conclusions limpides : « Chez les femmes utilisant une pilule de troisième génération, on observerait 10 à 20 accidents thrombo-emboliques veineux de plus pour 100 000 femmes par an, par rapport à celles utilisant une pilule de deuxième génération. C’est au cours de la première année d’utilisation que l’augmentation du risque est la plus importante... » L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé a alors relayé sans alarmisme ces conclusions en demandant par lettre à tous les prescripteurs, « de prendre en compte ces nouvelles données pour la prescription d’un oestroprogestatif notamment la première fois... ». Elle précisait également que le risque passait « de 10 à 20 pour 100 000 sous pilule de deuxième génération, à 30 à 40 pour les produits de troisième génération. Alors qu’une femme enceinte a un risque plus élevé, estimé à au moins 60 sur 100 000 ». Mais aucune recommandation visant explicitement à restreindre leur usage n’a été formulée.
Pourtant, un nombre croissant de spécialistes s’interrogent sur l’opportunité de continuer à prescrire à large échelle ces pilules dites de troisième génération, toujours utilisées par des millions de femmes en France, alors qu’elles sont plus à risque que les autres, coûtent plus cher, ne sont pas remboursées, et qu’il n’a jamais été démontré scientifiquement qu’elles apportaient un bénéfice clinique par rapport aux autres. La France serait un des pays où ces pilules seraient le plus prescrites.
Mises au point dans les années 80, ces pilules de troisième génération, grâce au marketing agressif des firmes, ont vite pris vite une très large part de marché, puisque plus de 40 % des femmes en France les utilisent. Un marché d’autant plus intéressant pour les industriels qu’elles sont trois fois plus chères (180 francs pour trois mois) et non remboursées que celles de deuxième génération (60 francs trois plaquettes) qui, elles, sont prises en charge. Les troisième génération représentent 75 % des dépenses en matière de pilules.
Différentes associations ont réclamé à plusieurs reprises depuis le début des années 90 au gouvernement le remboursement d’une de ces pilules, pour ne pas « pénaliser » les femmes qui n’avaient pas les moyens de se les offrir. Le bras de fer entre les firmes qui ne voulaient pas réduire le prix des troisième génération, et le ministère des Affaires sociales qui n’acceptait de les rembourser que si le coût diminuait s’est soldé par la commande d’un rapport en 1992 au professeur Alfred Spira de l’Inserm, unité 292, sur les mérites comparés des trois types de pilules. « Aucune étude scientifique n’a pour l’instant démontré que les pilules de troisième génération étaient mieux tolérées sur le plan clinique », rappelle aujourd’hui le professeur Alfred Spira, en reprenant les principales conclusions de ce rapport. Celui-ci très peu médiatisé n’a pas freiné le déferlement de ces contraceptifs.
C’est en octobre 1995 qu’un vrai coup de tonnerre ébranle durablement les promoteurs de ces pilules : l’Organisation mondiale de la santé rend publiques trois études importantes qui démontrent, contre toute attente, que la prise de pilules de troisième génération entraîne un risque accru de thrombo-phlébite veineuse et d’embolie pulmonaire. Ces études conduites par des experts indépendants ont globalement montré que ces contraceptifs multipliaient le risque de 1,5 à 2,2 par rapport aux pilules de deuxième génération. Dans la mesure où le risque de thrombo-phlébite et d’embolie est faible, le fait de le multiplier par deux contribue à ne l’augmenter que relativement peu. Cependant, en Grande-Bretagne, les pouvoirs publics, dès qu’ils ont eu connaissance des résultats de ce travail, ont demandé aux médecins de ne plus prescrire ces contraceptifs. En 1995, 54 % des Anglaises prenaient ce type de pilule ; un an plus tard, elles n’étaient plus que 14 %. La réaction britannique avait été fortement critiquée par l’agence européenne du médicament, jugeant inutile d’interdire ces pilules.
Un véritable contre-feu est alors allumé par les industriels, certains tentant de nier ces résultats en dénonçant des biais méthodologiques. Depuis 1995, près de 114 études sur ce thème dans la presse médicale internationales ont été publiées, traduisant la préoccupation des scientifiques sur cette question de santé publique. En juillet 2001, le British Medical Journal fait une synthèse de toutes ces études, en compilant toutes les données. Les conclusions de ce travail sont nettes : pour les nouvelles utilisatrices de pilule de troisième génération, le risque de thrombose veineuse est multiplié par trois ; pour celles qui la prennent pour des courtes périodes, il est multiplié par 2,5 ; enfin il est multiplié par 2 pour les utilisatrices régulières, par rapport à celles prenant des deuxième génération. Détail intéressant, cette analyse dévoile des différences majeures dans les résultats des études selon qu’elles ont été commandées par les industriels ou réalisées par des experts indépendants. Les recherches émanant des firmes mettent en évidence, un risque moyen multiplié par 1,3 (allant de 0 à 1,7). Pour les études réalisées par des experts indépendants, le risque est multiplié par 2,3 en moyenne, avec des extrêmes allant de 1,7 à 3,2.
Dans de telles conditions faut-il continuer à utiliser ces pilules à échelle aussi large ? Aux Etats-Unis, le Collège américain de gynécologie a demandé à tous ses adhérents, pour des raisons médico-légales, de prévenir les patientes du risque accru de thrombose veineuse lors de chaque prescription d’une pilule de troisième génération. Le risque est, pour les praticiens, de se voir reprocher devant les tribunaux, en cas de thrombo-embolie, une telle prescription, alors que des pilules moins à risque sont disponibles. « Il n’y a aucune justification à prescrire ces pilules de troisième génération en première intention, estime pour sa part le professeur Michel Tournaire, chef du service de gynécologie et d’obstétrique de l’hôpital Saint-Vincent-de-Paul à Paris. Pour ma part, j’ai d’ailleurs toujours prescris d’abord des deuxième génération, même si certaines patientes m’ont ensuite rapporté les remarques acerbes du pharmacien les interrogeant sur l’âge du prescripteur ! »
Grâce à cette polémique, des chercheurs néerlandais ont réussi à comprendre pourquoi les pilules de troisième génération étaient un peu plus thrombogènes : le progestatif qu’elles contiennent (différent de celui des deuxième génération) modifierait la coagulation en induisant une résistance à la protéine C activée. « Toute cette polémique pourrait au final être bénéfique en permettant aux chercheurs de mettre au point des pilules qui ne soient pas thrombogènes, soutient le professeur Joseph Emmerich (hôpital Georges Pompidou-Paris). Mais dans l’état actuel des connaissances, je ne vois aucun avantage documenté à l’utilisation en première intention des pilules de troisième génération... » Le docteur Jacqueline Conard (hôpital Hôtel-Dieu-Paris) tient néanmoins à rappeler que l’augmentation du risque veineux, si elle n’est pas contestable, reste faible.
Pour le docteur Elisabeth Aubeny (gynécologue à Paris), certaines femmes tireraient bénéfice de ces contraceptifs : « Je commence toujours par prescrire des deuxième génération. Néanmoins, quand celles-ci sont mal tolérées, je passe à une troisième génération. Et dans la pratique quotidienne, j’ai l’impression que certaines femmes les supportent mieux. Mais c’est vrai que cela n’a jamais été démontré. Je réclame depuis des années, des études sur la tolérance. »
Le cas des contraceptifs oraux est exemplaire. Lorsque d’énormes sommes sont en jeu, le marketing industriel est d’autant plus agressif. On pourrait alors attendre des organismes publics une attitude responsable et cohérente pour le maîtriser. S’ils estiment qu’un risque existe, ils devraient faire des recommandations plus dirigistes en matière de prescription basées sur l’analyse du rapport bénéfice-risque. S’ils considèrent que ces produits représentent un progrès pour certaines femmes, alors ils doivent être remboursés.
L’association de deux hormones
Depuis leur mise au point dans les années 50, les pilules contraceptives contiennent pratiquement toujours l’association de deux hormones, des oestrogènes et des progestatifs, pour bloquer l’ovulation. Celles dites de première génération étaient dosées fortement en oestrogène (0,50 microgramme) et contenaient du lévonorgestrel comme progestatif. Celles de deuxième génération produites dans les années 1970 présentaient un dosage moindre en oestrogènes (0,30 microgramme) mais étaient associées au même progestatif que celles de première génération.
La grande différence avec celle de troisième génération tient au type de progestatif. Mises au point au début des années 1980, elles présentaient le même dosage en oestrogènes (0,30), mais étaient associées à de nouveaux progestatifs (le désorgestrel ou le gestodène) vantés par les firmes pharmaceutiques comme étant mieux tolérés sur le plan métabolique que celui contenu dans les pilules 2e génération. Depuis le début des années 1990, certaines pilules contiennent encore moins d’oestrogènes : 20 microgrammes, voire même 15 depuis peu.

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· Le Figaro, 29/04/1997 - page 13 - 6425 signes
· Martine PEREZ, Dr M. V
· LA VIE SCIENTIFIQUE
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Elles augmentent les risques de thrombose veineuse
Les nouvelles pilules mises en cause
Des chercheurs hollandais viennent de démontrer que les pilules de troisième génération activeraient la coagulation du sang.
Les pilules de troisième génération augmentent bel et bien le risque de thrombo-embolies par rapport à celles de deuxième génération. Après plus d’un an de débats passionnés, une publication récente du British Journal of Haematology confirme de manière éclatante, par des expériences de laboratoire, les résultats des études épidémiologiques publiés dans le Lancet en décembre 1995 et montrant contre toute attente que les pilules vantées comme moins nocives majoreraient en réalité le risque de thrombose veineuse. Faut-il, à la lumière de ces résultats, modifier les habitudes des médecins qui font de ces pilules de 3e génération les plus prescrites en Europe ?
La nouvelle a fait l’effet d’une véritable bombe : en octobre 1995, les pouvoirs publics anglais recommandaient aux médecins de restreindre l’usage des pilules de troisième génération, contenant des progestagifs « nouveaux » (désorgestrel, gestodène ou norgestimate) : trois enquêtes venaient de montrer que ces pilules multipliaient par deux le risque de thrombose veineuse par rapport aux autres.
Ces travaux étaient alors soumis au feu de la critique, certains médecins contestant les résultats, critiquant la méthodologie, arguant du fait que ces pilules prétendues mieux tolérées étaient prescrites à des femmes à risque... La fréquence des thromboses veineuses en valeur absolu est très faible dans tous les cas : 3,9 cas par an pour 100 000 femmes ne prenant pas la pilule ; 10,3 pour 100 000 prenant une 2e génération et 21,3 pour celles prenant une 3e génération.
Devant ces discussions, l’équipe du professeur Hemcker (Maastricht, Hollande), a décidé de passer au crible de l’analyse le sang de trois groupes de femmes, les unes prenant des « 3e génération », les autres des « seconde » et les dernières ne prenant pas de contraception orale. Pour comprendre, il faut savoir que des découvertes novatrices viennent de mettre en évidence le rôle anticoagulant majeur d’une protéine plasmatique dite la protéine C, qui agirait en inhibant le facteur V de la coagulation.
En étudiant le plasma de ces trois catégories de femmes, les chercheurs ont montré que, globalement, la pilule induisait une résistance à la protéine C et donc activerait la coagulation. Cette résistance à la protéine C étant plus importante avec les troisièmes générations qu’avec les deuxièmes.
« Ce travail est très intéressant, nous explique le docteur Joseph Emmerich (Hôpital Broussais, Paris). La résistance à la protéine C activée est considérée désormais comme la cause la plus fréquente des thrombo-embolies. On sait que cette résistance est augmentée chez les individus présentant une mutation du gène du facteur V. On découvre aujourd’hui que l’effet thrombogène de la pilule passe par une résistance à la protéine C activée et que cette résistance est la plus élevée avec les pilules de troisième génération. »
Dans le Lancet du 19 avril 1997, les docteurs Vandenbroucke et Rosendaal (Leiden, Pays-Bas), spécialistes mondiaux, saluent ces découvertes : « Ces chercheurs hollandais ont démontré que les pilules de troisième génération augmentent la résistance au système anticoagulant naturel du sang et que les pilules de seconde génération n’entraînent un tel effet que partiellement. »
Guide de prescription
Ainsi, le risque d’avoir une thrombose veineuse profonde est multiplié par 8 si l’on présente une mutation du facteur V de la coagulation, par 6 à 9 avec une pilule de troisième génération, et par 4 à 6 avec une seconde génération. Il est multiplié par 30 pour les femmes présentant une mutation du facteur V et prenant la pilule encore plus s’il s’agit d’une troisième génération. A noter que 5 % de la population présente une mutation de ce gène.
« Les agences du médicament doivent prendre des décisions, poursuivent les spécialistes dans le Lancet, des guides de prescription doivent être discutés. L’Agence européenne du médicament a trop attendu face à cette série d’arguments concordants. A l’avenir, une plus grande indépendance doit prévaloir. Les consommateurs devraient être plus impliqués pour résister mieux aux différentes pressions. »
Faut-il encore prescrire ces pilules de troisième génération a priori plus à risque, plus chères et non remboursées ? « Cet article est intéressant. Mais il manque certaines informations importantes, tempère le docteur Jacqueline Conard (Hôtel-Dieu, Paris). Il faut se garder d’être trop péremptoire... » Affaire à suivre.
Inégalités face aux caillots
Une petite anomalie dans la formule chimique d’un des nombreux facteurs contribuant à la coagulation du sang peut avoir des conséquences dramatiques : la formation de caillots dans les veines ou les artères (thrombose) peut être à l’origine d’embolies, parfois mortelles si le caillot arrête la circulation dans un territoire vital, le poumon ou le cerveau. Une anomalie récemment identifiée le facteur V Leiden est très souvent en cause dans la maladie thrombo-embolique. Elle est liée à la présence d’une mutation. Or une étude américaine (Jama, 23-30 avril 1997) confirme l’inégalité de la répartition ethnique du facteur V Leiden : dans une population de plus de quatre mille Américains, la fréquence varie de plus de 5 % chez les Américains de race blanche (Caucasiens) à 2 % chez les Américains hispaniques, 1 % chez les Américains africains, 0,4 % chez les Américains asiatiques, et 1,25 % chez les Américains natifs d’Amérique.
Les auteurs de l’étude (hôpital Brigham and Women, Boston, université de Harvard) rappellent que, chez les femmes prenant des contraceptifs, le risque de maladie thrombo-embolique est trente à cinquante fois plus élevé que dans la population générale chez les hétérozygotes ; et plusieurs centaines de fois chez les homozygotes, c’est-à-dire lorsque l’anomalie est présente sur un gène ou sur les deux. Des tests sont maintenant commercialisés, disent-ils, ce qui permet d’explorer le facteur V et de faire un diagnostic génétique. Ce qui pourrait permettre de moduler les traitements anticoagulants, d’une part, d’orienter vers une méthode différente de contraception. Ce qui, dans l’état actuel des connaissances, doit être fait en fonction du contexte clinique. Dr M. V.

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